Rak jelita grubego (RJG) jest najczętrzym  nowotworem przewodu pokarmowego, stanowi 7% wszystkich nowotworów u mężczyzn i  8% u kobiet. Zachorowalność na RJG wzrasta i zależy od spożywania dużych ilości czerwonego mięsa, tłuszczów nasyconych i diety ubogobłonnikowej. Rak jelita grubego występuje w różnym wieku, częściej po 60. roku życia. Histologicznie najczęściej spotyka się utkanie gruczolakoraka.

Wczesne wykrycie i rozpoznanie nowotworu wpływa w dużym stopniu na skuteczność postępowania leczniczego. Pomimo wprowadzenia nowych metod diagnostycznych większość chorych nadal za późno trafia do lekarza, a wyniki leczenia tej choroby w Polsce odbiegają zasadniczo od wyników światowych. Od pojawienia się objawów do rozpoznania choroby upływa średnio około 9,5 miesiąca. Po resekcji z zamiarem doszczętności  często dochodzi do wznowy raka, a 40-50% pacjentów umiera w ciągu 5 lat. Około 30% tych chorych  ma przerzuty w wątrobie.

Rak jelita grubego – wybrane metody diagnostyczne

W poprawie wyników leczenia bardzo duże znaczenie mają badania przesiewowe (skrining) wykrywające nowotwory u chorych bezobjawowych. Za kryterium skuteczności badania uważa się zmniejszenie śmiertelności z powodu raka w grupie skriningowej w porównaniu z grupą kontrolą. Wykrycie raka jelita grubego w bezobjawowym okresie umożliwiają powtarzane okresowe badania odbytnicy palcem, badania kału na krew utajoną, rektosigmoidoskopia rzadziej kolonoskopia i badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu. Dwie ostatnie metody mają zastosowanie jedynie  u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania (względy techniczne, koszty). Kolonoskopia i sigmoidoskopia umożliwiają w połączeniu z biopsją pobranie materiału tkankowego  i ustalenie rozpoznania. Badanie palcem przez odbyt, badanie kału na krew utajoną i badanie endoskopowe mogą być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.

Istotne znaczenie w postępowaniu z chorymi z rakiem jelita grubego ma przedoperacyjna ocena zaawansowania procesu nowotworowego i monitorowanie chorych po leczeniu. Ocena zaawansowania zmian nowotworowych ma na celu określenie operacyjności i/lub kwalifikacji do zastosowania innych metod leczenia. W tym celu obok badania histopatologicznego stosuje się różnorodne metody, USG, tomografię komputerową  (KT), jądrowy rezonans magnetyczny (JRM), oznaczanie markerów nowotworowych, wideoendoskopię, badania scyntygraficzne.

Rak jelita grubego – badanie usg

USG jest szczególnie  przydatnym, nieinwazyjnym badaniem, które umożliwia wielokrotne badanie chorych bez stosowania promieniowania jonizującego. Połączenie USG z techniką endoskopową jest szczególnie cenne w wykrywaniu nowotworów leżących podśluzówkowo, określaniu stopnia naciekania ściany jelita i oceny regionalnych węzłów chłonnych. Klasyczne USG umożliwia wykrycie przerzutów narządowych, ale także choć rzadko wykrycie zmiany pierwotnej w jelicie. W wątrobie  można uwidocznić przerzuty o średnicy powyżej 10mm. Najczęściej są to zmiany ubogoechogeniczne (około 80%). Skuteczność rozpoznawcza metody według różnych autorów waha się od 73-80%. Badanie wątroby może być utrudnione przy wodobrzuszu, odmie jamy otrzewnej, przemieszczeniu jelita grubego pomiędzy wątrobę i przeponę.

Rak jelita grubego – tomografia komputerowa

Inną metodą znajdującą zastosowanie w określaniu zaawansowania raka jelita grubego jest komputerowa tomografia (KT). Istotnym ograniczeniem KT w warunkach polskich jest duży koszt badania i ograniczona dostępność aparatury. Jest ona szczególnie przydatna w badaniu jamy brzusznej, klatki piersiowej i ośrodkowego układu nerwowego, wykrywaniu zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutowych. Skuteczność wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie wynosi około 65%-80%. Tą metodą można wykrywać zmiany o średnicy większej niż 8mm. Porównywano zmiany ogniskowe w wątrobie za pomocą KT podczas tętniczej portografii, opóźnionej KT i JRM. Okazało się, że KT podczas tętniczej portografii jest najczulszą z wymienionych metod (czułość ok. 85%). Porównywalne wyniki daje JRM. Pozostaje jednak kilka do kilkunastu procent zmian, których nie wykrywa żadna z powyższych technik obrazowania.

Rak jelita grubego –  badanie krwi

Komórki raka mogą wydzielać na swojej powierzchni pewne substancje patologiczne, wyjątkowo spotykane w zdrowych komórkach tzw. znaczniki (markery). Substancje te krążąc w surowicy krwi są wykrywane w ilościach śladowych. Najbardziej czułym znacznikiem dla RJG jest antygen karcinoembrionalny (CEA), mniej czułym, ale bardziej swoistym jest CA-19-9 (GJCA). Wykładnikiem postępu procesu nowotworowego jest tkankowy antygen polipeptydowy (PTA). Seryjne oznaczanie znaczników nowotworowych umożliwia monitorowanie chorych po leczeniu. Wzrost stężenia markerów w surowicy krwi często wyprzedza objawy kliniczne wznowy. Umożliwia to przeprowadzenie wczesnej operacji (ang. second look surgery). Uważa się, że łączne oznaczenie w surowicy krwi CEA, alkalicznej fosfatazy oraz wykonanie scyntygrafii wątroby jest najbardziej użyteczne u chorych z wysokim prawdopodobieństwem nawrotu.

Rak jelita grubego – badania radioizotopowe

W diagnostyce zmian przerzutowych w raku jelita grubego znajdują zastosowanie badania radioizotopowe. Ograniczeniem metody radioizotopowej jest możliwość wykrycia zmian ogniskowych w wątrobie większych od 2 cm. Zaletami badań z wykorzystaniem radiokoloidu siarczkowego (znacznik gromadzony przez  układ siateczkowo-śródbłonkowy) jest mała dawka napromieniowania, brak reakcji alergicznych, możliwość odróżnienia marskości od zmian przerzutowych i  umiarkowane koszty. Wykorzystanie scyntygrafii statycznej wątroby stanowi dodatkowe i cenne uzupełnienie innych metod rozpoznawczych. W początkowym okresie choroby 8-15% chorych z RJG (rak jelita grubego) ma przerzuty w wątrobie.

Immunoscyntygrafia w RJG

Jedną z nowszych technik stosowanych w medycynie jest immunoscyntygrafia. W technice tej wykorzystywane są przeciwciała monoklonalne znakowane izotopem radioaktywnym. Postęp w tej dziedzinie osiągnięto w ostatnich latach  z chwilą wprowadzenia 99 mTc i innych krótkotrwałych radioizotopów. Wprowadzenie ich zwiększyło wydolność metody, obniżyło koszty, zmniejszyło dawkę napromieniowania. Głównym wskazaniem do immunoscyntygrafii u chorych po operacji raka jelita grubego  w przypadku, podejrzenia wznowy w obrębie miednicy małej jest przetrwały i sekwencyjnie narastający wzrost CEA w surowicy krwi. Emisyjna tomografia komputerowa z zastosowaniem techniki immunoscyntygraficznej zapewnia większą skuteczność rozpoznawczą.

Używanie radioaktywnych przeciwciał przeciw swoistym antygenom  jest dużym postępem w rozpoznawaniu raka jelita grubego. Według niektórych autorów swoistość tej metody w wykrywaniu przerzutów wynosi 77%. Zastosowanie immunoscyntygrafii umożliwia chirurgowi dyskwalifikowanie chorych operowanych z powodu RJG (rak jelita grubego) od powtórnych operacji. Metoda umożliwia wykrycie przerzutów pozabrzusznych. Przerzuty pozabrzuszne dyskwalifikują najczęściej chorego z rakiem jelita grubego od leczenia operacyjnego wznowy.

Metodą umożliwiającą bezpośrednią ocenę w czasie operacji zmian nowotworowych w jamie brzusznej jest immunoscyntygraficzna technika z zastosowaniem detektorowego próbnika promieniowania gamma RIGS (ang. radio-immuno-guided surgery). Intensywność i częstość fali dżwiękowej wysyłanej przez próbnik są wprost proporcjonalne do poziomu wykrytej radioaktywności. Do immunoscyntygrafii stosuje się znakowane (np. 125 J) przeciwciała monoklonalne. Badanie wykonywane jest u chorych, u których na podstawie innych metod przedoperacyjnie stwierdza się duże prawdopodobieństwo lokoregionalnego zaawansowania nowotworu.

W przypadku wykorzystania  J 125, po ocenie nadwrażliwości podaje się choremu dożylnie przeciwciała. Częstość zliczeń ponad sercem powinna wynosić mniej niż 20 impulsów na minutę (wartość przyjęta empirycznie). Sposób postępowania z dedektorem w trakcie operacji przedstawiono na ryc. 1. Wzrost 2-krotny liczby impulsów ponad miejscami podejrzanymi świadczy o dodatnim wyniku badania. Zaletami immunoscyntygrafii śródoperacyjnej jest możliwość kontroli w trakcie operacji wszystkich miejsc wykazujących nieprawidłowy wzrost radioaktywności. Postępowanie takie zwiększa skuteczność leczenia chirurgicznego. Metoda immunoscyntygraficznej oceny śródoperacyjnej  z wykorzystaniem detektorowego miernika promieniowania gamma stanowi postęp w zakresie pierwotnych i wtórnych operacji u chorych z RJG.

RJG – biomarkery a wczesne wykrycie

Tylko łączne wykorzystanie wszystkich technik i metod rozpoznawczych u chorych z RJG (rak jelita grubego) umożliwi wcześniejsze wykrywanie, leczenie choroby i jej nawrotów. Testy skryningowe stanowią postęp w wykrywalności raka jelita grubego przyczyniając się jednocześnie do poprawy wyników leczenia.  Z metod rozpoznawczych i monitorujących na szczególne polecenie zasługują (niski koszt, szeroką dostępność) USG, badania scyntygraficzne i oznaczanie znaczników nowotworowych. Tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny i immunoscyntygrafia mimo ich szczególnej użyteczności klinicznej w wielu przypadkach pozostają technikami trudnodostępnymi, kosztownymi i niejednokrotnie wystarczająco zastępowanymi przez inne.

Wydaje się, że dostępne metody diagnostyczne osiągnęły  kres swoich możliwości. Jednakże teoretycy i część klinicystów kieruje się w stronę biologii molekularnej i genetyki. Rozpoznanie molekularnego początku transformacji nowotworowej, zanim powstaną zaburzenia morfologiczne, spowodowałoby podjęcie leczenia.

Markery ekspresji  i uszkodzenia jak np. addukty PAH-DNA czy biomarkery podatności wrodzonej i nabytej na nowotwory są już w użyciu w epidemiologii molekularnej. Użycie czułych i swoistych biomarkerów inaktywacji genów supresorowych i aktywacji onkogenów umożliwi określenie ryzyka rozwoju sporadycznego RJG (rak jelita grubego). Doprowadzono już do zidentyfikowania defektów molekularnych odpowiednich genów supresorowych i genów polipowatości rodzinnej, APC, genu zmutowanego raka jelita grubego, MCC oraz genu ulegającego delecji w raku jelita grubego DDC. Odkryto mutacje  onkogenu cytoplazmatycznego Ki-ras, onkogenów jądrowych c-myc, c-myb, c-fos, c-sic.

RJG – przyszłość

W niedalekiej przyszłości będziemy mogli wykrywać rutynowo przed pojawieniem się nowotworu biologiczne biomarkery świadczące, że komórki zostały zmienione przez kancerogeny  i/lub zaczęły się zmiany przednowotworowe. Pewne obserwacje już wykorzystano do wykrywania i leczenia nowotworów u zwierząt doświadczalnych. Okazuje się, że można uzyskać limfocyty T swoiście rozpoznające komórki nowotworowe dotknięte mutacją Ki-ras i to zarówno limfocyty T pomocnicze jak i limfocyty T cytotoksyczne. Obecnie nie jesteśmy w stanie przebadać u człowieka pełnego zestawu markerów i dokonać oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia nowotworu. Nastąpi to jednak w niedalekiej przyszłości. Jednocześnie należy opracowywać przepisy ochrony prawnej dla osób badanych przed dyskryminacją ze strony firm ubezpieczeniowych i pracodawców.